骨折的復(fù)位與穩(wěn)定在嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷的初期處理是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。在轉(zhuǎn)運(yùn)和護(hù)理過(guò)程中，如果骨折不穩(wěn)會(huì)使其周圍軟組織遭受進(jìn)一步損傷。當(dāng)有骨缺損時(shí)，由于肢體短縮及血管曲張，骨折處不穩(wěn)可能同時(shí)影響肢體血供。
當(dāng)通過(guò)內(nèi)固定或外固定技術(shù)使肢體穩(wěn)定后，肢體周圍情況可以通過(guò)監(jiān)測(cè)皮膚，腫脹和血流情況，以及通過(guò)手術(shù)干預(yù)得到改善。本篇文章是回顧針對(duì)嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷患者采取外固定處理的基本原理和現(xiàn)有技術(shù)，原文由Michael M等人在Techniques in Orthopaedics上介紹。
患者下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷及血運(yùn)障礙時(shí)，牢靠的復(fù)位具有極大的幫助。裂傷或擠壓傷使得高能傳播至四肢引起四肢血管、神經(jīng)、韌帶、骨、皮膚和肌肉的聯(lián)合損傷。受傷機(jī)制包括高速槍擊傷、多處撕裂傷（圖1）、皮膚從機(jī)械裝置中脫套傷和來(lái)自大型物體如機(jī)器和汽車的擠壓傷，這些均使得相應(yīng)組織受到不同程度的損傷。
圖1：螺旋槳型創(chuàng)傷
骨折固定可以改善肢體情況，使其急性期過(guò)渡到重建期而不帶來(lái)其他損傷。鑒于此，固定技術(shù)需迅速應(yīng)用可使得骨折處軟組織損傷最小化，同時(shí)針對(duì)個(gè)體具體情況選擇適當(dāng)方式特殊處理。本篇文章將重點(diǎn)放在外固定技術(shù)上，但是為了完整性起見，我們同時(shí)包括了鋼板固定和髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥。
術(shù)前交流
與其他類型服務(wù)一樣，在對(duì)于多發(fā)性損傷患者的管理上，和創(chuàng)傷醫(yī)生的交流尤為重要。醫(yī)師必須確認(rèn)患者根據(jù)創(chuàng)傷高級(jí)生命維持（Advanced Trauma Life Support）計(jì)劃得到牢靠固定并且可以耐受外科干預(yù)。同時(shí)與血管外科和整形外科醫(yī)師的密切交流是避免因骨科固定造成梗阻的關(guān)鍵。制定一個(gè)各專家都支持的計(jì)劃使得各科爭(zhēng)議和外固定的翻修手術(shù)引起的損失最小。
創(chuàng)面初期處理
在進(jìn)行固定前，對(duì)皮膚和軟組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)必不可少。每個(gè)外科醫(yī)師都需想方設(shè)法保證創(chuàng)面完全且徹底的清創(chuàng)。作者在清創(chuàng)時(shí)想象在創(chuàng)面上有一個(gè)鐘面，然后順時(shí)針對(duì)清創(chuàng)，直到出現(xiàn)清潔、鮮活健康的組織。如果創(chuàng)面污染嚴(yán)重，那么清創(chuàng)需每24-48小時(shí)即進(jìn)行一次，直到創(chuàng)面清潔無(wú)菌（圖2A，B）。
在需要重復(fù)清創(chuàng)的情況下，外固定是最佳的肢體固定技術(shù)，因?yàn)橥夤潭懿鸾夥奖悖沟们鍎?chuàng)可達(dá)深部軟組織甚至髓腔。使用真空輔助創(chuàng)口處理系統(tǒng)（Wound V.A.C.）可減少組織液在創(chuàng)口的聚集，增加血供并且可以減小創(chuàng)面。使用外固定針時(shí)，創(chuàng)口閉合困難，但如果我們仔細(xì)處理，認(rèn)真護(hù)理還是可以輕松克服這一困難。
圖2：髕骨和股骨遠(yuǎn)端開放性骨折。A，清創(chuàng)前。B，系列清創(chuàng)后。
應(yīng)用指征
鋼板內(nèi)固定
肢體急性嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，不適宜使用鋼板固定。只有當(dāng)創(chuàng)口清潔無(wú)污染時(shí)才可以應(yīng)用；軟組織完全覆蓋鋼板，盡量不要?jiǎng)冸x軟組織或者在植入鋼板時(shí)不要破壞軟組織。另外，鋼板固定適宜用于需植入鋼板處完全暴露但在固定后被軟組織覆蓋的骨折，但是這樣的情況少之又少。
特殊情況下，鎖定鋼板可應(yīng)用于皮下，如在骨折復(fù)位牢靠后或初期固定效果可靠（圖3,A-D）。
圖 3：鎖定鋼板進(jìn)行皮下外固定。A ，軟組織水腫和挫傷嚴(yán)重，不能切開復(fù)位；B ，經(jīng)皮放置鎖定鋼板維持復(fù)位；C ，組織水腫和挫傷消退；D，股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板皮下固定；E ，內(nèi)固定后前后位片。
髓內(nèi)針在肢體撕裂傷時(shí)應(yīng)用較佳，髓內(nèi)釘植入后不至于暴露。優(yōu)點(diǎn)是沒有外固定架，確切固定，感染率較低。
外固定
兩種情況下對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者立即固定效果良好：第一是損傷被控制，第二是一處嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷。盡管緊急處理方式不同，但是兩種情況下的處理原則是一樣的。
對(duì)于多發(fā)傷患者，以下情況使用外固定技術(shù)對(duì)于患者預(yù)后較好（表1）。
表 1：多發(fā)性創(chuàng)傷患者外固定應(yīng)用指征
體溫過(guò)低
凝血障礙
閉合性顱腦外傷
血壓過(guò)低
脊柱損傷
腹部或胸部嚴(yán)重?fù)p傷
損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）>20
堿缺失
更多情況下我們?cè)谲浗M織腫脹消失，固定牢靠時(shí)使用外固定架。這時(shí)，外固定作用巨大，顯著降低脛骨近端和遠(yuǎn)端嚴(yán)重骨折后的并發(fā)癥。
肢體穩(wěn)定外固定技術(shù)
外固定技術(shù)是嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷處理的支柱，特別是在治療的早期階段。外固定技術(shù)指的是通過(guò)將外固定或外固定纜線插入骨塊并將他們?cè)谥w外連于外固定架上的一項(xiàng)技術(shù)。外固定可維持對(duì)線及肢體的長(zhǎng)度。但它同樣存在一些缺點(diǎn)（表2）。
表 2：外固定的缺點(diǎn)
機(jī)械性上：
骨折處難以解剖復(fù)位
骨折不愈合
骨-釘界面發(fā)生破壞
裝置過(guò)于笨重
生物學(xué)上：
感染
神經(jīng)血管損傷
軟組織發(fā)生絞纏
軟組織激惹
在置入外固定針前，要對(duì)肢體的神經(jīng)，血管，肌腱和軟組織的解剖（例如關(guān)節(jié)囊外）相當(dāng)熟悉。雖然外固定支架放置往往是處理的初級(jí)階段，但這方面的知識(shí)是非常必要的，以避免增加傷害和并發(fā)癥。
外固定針/纜線需應(yīng)用到損傷區(qū)域以外以盡量減少對(duì)于軟組織的損傷。這些“跨越固定器”會(huì)跨越損傷區(qū)域。如果固定針置于損傷區(qū)域會(huì)有以下缺點(diǎn)：將固定針插入創(chuàng)傷區(qū)域內(nèi)會(huì)造成細(xì)菌侵入軟組織的通道并且為血腫形成的潛在空間，導(dǎo)致深部感染。
破壞創(chuàng)傷部位的軟組織；最后，因?yàn)樗鼈兇┩杆枨唬?dāng)進(jìn)一步使用內(nèi)固定時(shí)將增加其感染的危險(xiǎn)。當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低后，這些跨區(qū)域固定器可以轉(zhuǎn)為內(nèi)固定或者更佳的內(nèi)固定處理（圖 4A-C）。
圖4：肱骨槍擊傷。A，外固定后。B，微創(chuàng)鋼板置入術(shù)時(shí)。C，無(wú)植骨下形成骨橋愈合。
下肢跨區(qū)域外固定器通常使用Schantz針，因?yàn)檫@些外固定架是臨時(shí)的，同時(shí)也不意味著是功能性的，所以兩根5.0毫米的Schantz針在股骨和脛骨就足夠了（圖5）。如果打算使下肢活動(dòng)，那么在不止一個(gè)平面置入3根或更多的外固定針效果會(huì)更好。
圖5：脛骨外固定架
足的固定通常需要將4.5毫米的固定針插入跟骨體中央，同時(shí)加第二根小針插入第一跖骨基底部位。我們的經(jīng)驗(yàn)是固定針的尺寸要小于置入骨直徑的三分之一（表3）。大多數(shù)現(xiàn)代外固定技術(shù)都是模式化的，置入固定針后骨折復(fù)原，外固定架維持這種復(fù)位。
表3：部位和固定針尺寸
合理的外固定針置入技術(shù)可以有效的避免軟組織的進(jìn)一步損傷和骨的熱性壞死的發(fā)生，多數(shù)外固定系統(tǒng)有一系列的鉆頭套筒，包括套管，鉆套和銷套，以減少神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。外固定針置入技術(shù)包括：一個(gè)足夠大的皮膚切口;擴(kuò)大軟組織深入到骨;空心鉆頭套筒的使用;鋒利鉆頭使用;鉆孔時(shí)的沖洗以避免骨的熱性壞死;最終固定針的置入。
總結(jié)
肢體復(fù)位和穩(wěn)定技術(shù)可以增加肢體的血供，減小進(jìn)一步的損傷的同時(shí)降低疼痛。與夾板技術(shù)相比，當(dāng)進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)時(shí)，它可以提供更好的視野和對(duì)于肢體更好的控制。處理下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的醫(yī)生應(yīng)熟知這些技術(shù)。
